Solicitud de reembolso

Solicitud de Reembolso de Gastos para pólizas de Salud
Recuerda tener a mano la tarjeta de salud del asegurado que ha recibido la prestación, de la que tendrás que aportar los siguientes datos: Nº de póliza, Nº de asegurado y nombre completo, datos bancarios para el pago indicando los 24 dígitos en formato IBAN y tu factura e informes médicos*. / En caso de que tengas más de un documento, debes unificarlos. Por ejemplo, puedes hacer una foto de cada documento y juntarlas en un solo word para subirlo como un documento único (máximo 20Mb)

Datos del asegurado que ha recibido la Prestación Médica

Nº Poliza : *

El número de póliza no puede ser mayor de 99999999

Nº asegurado: *

El número de póliza no puede ser mayor de 99999999

Nombre y apellidos: *

El campo nombre y apellidos es obligatorio

Teléfonos de contacto: *

Campo requerido

E-mail: *

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Datos de pago

Número de cuenta bancaria (24 dígitos del IBAN) *

Campo requerido

DNI/NIF del titular de la cuenta: *

Campo requerido

Nombre y apellidos del titutar de la cuenta: *

El campo nombre y apellidos del titular de la cuenta es obligatorio

Facturas e informes médicos *

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